令和5年台風2号 希望する貸出拠点を選択してください ※必須 愛知県豊橋市(東三河)-令和5年台風2号静岡県富士市-令和5年台風2号茨城県取手市-令和5年台風2号 Q1.メールアドレスを教えてください。 ※必須 今後支援に関する情報をメールでお届けする可能性があります。 Q2.初めての利用ですか？ ※必須 初めて以前に利用したことがある Q3.短期利用ですか？長期利用ですか？ ※必須 【短期】軽トラックを2日単位で貸出し 【長期】軽・普通乗用車を長期的に利用可能 短期利用長期利用 Q3-1．あくまでもご希望となりますが、希望車種について教えてください。 ※必須 軽自動車（４名乗り）普通車（５名乗り）どちらでもいい Q3-2．マニュアル車は運転できますか？ MT可AT限定 Q3-3．あくまでもご希望となりますが、貸出しのご希望はいつですか？ ※必須 ※すぐにの場合は今日の日付 Q3-1．希望車種について教えてください。 ※必須 軽トラック Q3-2．マニュアル車は運転できますか？ MT可AT限定 Q3-3．あくまでもご希望となりますが、貸出しのご希望はいつですか？ ※必須 ※すぐにの場合は今日の日付 Q4.個人で使われますか？団体(任意団体、法人)で使われますか？ ※必須 個人利用団体や会社などの法人利用 (団体の場合)名称を教えてください。 ※必須 Q5.お名前を教えてください。 ※必須 Q5.担当者の名前を教えてください。 ※必須 姓(フリガナ) 名(フリガナ) 姓 名 Q6.携帯電話の番号を教えてください。 ※ハイフン不要、必須 (携帯電話をお持ちでない方は固定電話でも可) Japan Q7.ご自宅の郵便番号、住所を教えてください。 ※必須 Q7.団体本部の住所を教えてください ※必須 郵便番号 ※ハイフン必須、住所が自動で入力されます 都道府県 市区町村 町名 番地 建物名 Q7-1.現在もこちらにお住まいですか？ ※必須 はいいいえ Q7-2.[いいえと回答した方へ]現在のお住まいを教えてください。 ※必須 避難所の方は建物名を教えてください。 Q7-1.被災地に活動拠点がある場合(臨時拠点含む)は住所を教えてください。 ※必須 住所または名称 Q8．恐れ入りますがご年齢を教えていただけますか？ ※必須 Q9．貸出したお車はどのように使われますか？ ※必須 Q10．貸出拠点まで車を取りに来ることはできますか？ ※必須 [富士市]静岡県富士市岩淵751-1 [取手市]茨城県取手市双葉3丁目31－18 [豊橋市]愛知県豊橋市今橋町4 豊橋公園内 綜合運動場管理事務所 取りに行ける取りに行けない Q11．これまで同居世帯で何台車をお持ちでしたか？ ※必須 0台1台2台3～5台6台以上 Q12．今回の災害で何台のクルマを被災されましたか？ ※必須 0台1台2台3～5台6台以上 Q13．現在は車を何台お持ちですか？ 代車やレンタカーで臨時的に借りている車がありましたらそれぞれの台数を教えてください。 ※必須 自己所有の車 0台1台2台3～5台6台以上 レンタカー 0台1台2台3～5台6台以上 代車 0台1台2台3～5台6台以上 Q9-2.レンタカーまたは代車の返却時期を教えてください Q15．現時点で車の手配の目途は立っていますか？（近いものにチェックしてください） ※必須 購入する予定はない購入したいが、車屋さんと相談できていない車屋さんと相談中である車の納車待ちである車は修理中だが、修理の完了目途が立っていない車は修理中で完了目途が立っているその他 Q15-1.納車or修理の終了予定日を教えてください。 Q15-2.(その他を選ばれた方)詳細をご記入ください。 Q16．活動の内容が確認できるホームページがあれば、教えてください。 その他連絡事項がある方はご記入ください。 その他連絡事項がある方はご記入ください。