災害サポートレンタカーのお申込み
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令和4年3月地震

    希望する貸出拠点を選択してください ※必須


    メールアドレスを教えてください。 ※必須

    Q1.短期利用ですか?長期利用ですか? ※必須

    【短期】軽トラック、軽乗用車を1日単位で貸出し

    【長期】軽乗用車(4名乗り)を長期的に利用可能

    ※本災害支援では短期利用のみ受付けます

    短期利用

    Q2.個人で使われますか?団体(任意団体、法人)で使われますか? ※必須

    個人利用団体や会社などの法人利用

    (団体の場合)名称を教えてください。 ※必須

    Q3.お名前を教えてください。 ※必須

    Q3.担当者の名前を教えてください。 ※必須

    姓(フリガナ)



    名(フリガナ)










    Q4.携帯電話の番号を教えてください。 ※ハイフン不要、必須

    (携帯電話をお持ちでない方はご利用いただけません)




    Q5.ご自宅の郵便番号、住所を教えてください。 ※必須

    Q5.団体本部の住所を教えてください ※必須

    郵便番号 ※ハイフン必須、住所が自動で入力されます



    都道府県



    市区町村



    町名



    町名以降


    Q6.希望車種について教えてください。 ※必須

    軽トラック

    Q7.マニュアル車は運転できますか?

    Q8.あくまでもご希望となりますが、貸出しのご希望はいつですか? ※必須

    ※すぐにの場合は今日の日付


    その他連絡事項がある方はご記入ください。