災害サポートレンタカーのお申込み
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令和4年3月地震

    希望する貸出拠点を選択してください　※必須


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    Q1.短期利用ですか？長期利用ですか？　※必須

    【短期】軽トラック、軽乗用車を1日単位で貸出し

    【長期】軽乗用車（4名乗り）を長期的に利用可能

    ※本災害支援では短期利用のみ受付けます

    短期利用

    Q2.個人で使われますか？団体(任意団体、法人)で使われますか？　※必須

    個人利用団体や会社などの法人利用

    (団体の場合)名称を教えてください。　※必須

    Q3.お名前を教えてください。　※必須

    Q3.担当者の名前を教えてください。　※必須

    姓(フリガナ)



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    Q4.携帯電話の番号を教えてください。 ※ハイフン不要、必須

    (携帯電話をお持ちでない方はご利用いただけません)




    Q5.ご自宅の郵便番号、住所を教えてください。　※必須

    Q5.団体本部の住所を教えてください　※必須

    郵便番号　※ハイフン必須、住所が自動で入力されます



    都道府県



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    町名以降


    Q6．希望車種について教えてください。　※必須

    軽トラック

    Q7．マニュアル車は運転できますか？

    Q8．あくまでもご希望となりますが、貸出しのご希望はいつですか？　※必須

    ※すぐにの場合は今日の日付


    その他連絡事項がある方はご記入ください。