災害サポートレンタカーのお申込み
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令和3年7月豪雨支援

    希望する貸出拠点を選択してください ※必須


    メールアドレスを教えてください。 ※必須

    Q1.短期利用ですか?長期利用ですか? ※必須

    【短期】軽トラック、軽乗用車を1日単位で貸出し

    【長期】軽乗用車(4名乗り)を長期的に利用可能

    短期利用長期利用

    Q2.個人で使われますか?団体(任意団体、法人)で使われますか? ※必須

    個人利用団体や会社などの法人利用

    (団体の場合)名称を教えてください。 ※必須

    Q3.お名前を教えてください。 ※必須

    Q3.担当者の名前を教えてください。 ※必須

    姓(フリガナ)



    名(フリガナ)










    Q4.携帯電話の番号を教えてください。 ※ハイフン不要、必須

    (携帯電話をお持ちでない方はご利用いただけません)


    Q5.ご自宅の郵便番号、住所を教えてください。 ※必須

    Q5.団体本部の住所を教えてください ※必須

    郵便番号 ※ハイフン必須、住所が自動で入力されます



    都道府県



    市区町村



    町名



    町名以降


    Q5-1.現在もこちらにお住まいですか? ※必須

    はいいいえ

    Q5-2.[いいえと回答した方へ]現在のお住まいを教えてください。 ※必須

    避難所の方は建物名を教えてください。

    Q5-2.被災地に活動拠点がある場合(臨時拠点含む)は住所を教えてください。 ※必須

    住所または名称


    Q6.恐れ入りますがご年齢を教えていただけますか? ※必須


    Q7.これまで同居世帯で何台車をお持ちでしたか? ※必須

    0台1台2台3~5台6台以上

    Q8.現在は車を何台お持ちですか?

    代車やレンタカーで臨時的に借りている車がありましたらそれぞれの台数を教えてください。 ※必須

    自己所有の車

    0台1台2台3~5台6台以上

    レンタカー

    0台1台2台3~5台6台以上

    代車

    0台1台2台3~5台6台以上

    Q8-2.レンタカーまたは代車の返却時期を教えてください


    Q9.車の車種、数に限りがありますのでご希望の通りにいかない可能性もありますが、希望車種について教えてください。

    軽自動車(4名乗り)

    Q10.マニュアル車は運転できますか?

    Q11.どの程度の頻度で使われますか? ※必須

    ほぼ毎日週5~2日週1日以下

    Q12.貸出したお車はどのように使われますか? ※必須


    Q13.静岡県熱海市総合福祉センター3F(熱海市中央町1-26)にて貸出を行っております。そこまで車を取りに来ることはできますか? ※必須

    Q13.日本カーシェアリング協会九州支部(武雄市東川登町永野6766-1小山路窯内)にて貸出を行っております。そこまで車を取りに来ることはできますか? ※必須

    Q13.久留米市総合福祉センター内(久留米市長門石1丁目1番34号)にて貸出を行っております。そこまで車を取りに来ることはできますか? ※必須

    取りに行ける取りに行けない

    Q14.現時点で車の手配の目途は立っていますか?(近いものにチェックしてください) ※必須

    購入する予定はない購入したいが、車屋さんと相談できていない車屋さんと相談中である車の納車待ちである車は修理中だが、修理の完了目途が立っていない車は修理中で完了目途が立っている

    Q14-2.納車or修理の終了予定日を教えてください。


    Q15.現在、多くの方からお申込みをいただいております。ご近所の方で同じように「車がなくて困っている」と、協会へ連絡があった場合、その方と一緒に車を共同利用することは可能ですか?(こちらでマッチングします) ※必須

    はい、できますいいえ、できません

    Q16.活動の内容が確認できるホームページがあれば、教えてください。

    その他連絡事項がある方はご記入ください。



    Q5.希望車種について教えてください。 ※必須

    軽トラック軽乗用車その他

    Q6.マニュアル車は運転できますか?

    Q7.あくまでもご希望となりますが、貸出しのご希望はいつですか? ※必須

    ※すぐにの場合は今日の日付


    Q8.利用期間の希望はありますか? ※必須

    1日

    その他連絡事項がある方はご記入ください。